Pregunta: Programa de mejora de costos y atención total En 2011, CareFirst BlueCross BlueShield, un plan que ofrece cobertura en Maryland, el Distrito de Columbia y el norte de Virginia, implementó un programa de hogar médico centrado en el paciente (PCMH, por sus siglas en inglés) que incluía pagos mejorados para prácticas de atención primaria, servicios financieros

Programa de mejora de costos y atención total En 2011, CareFirst BlueCross BlueShield, un plan que ofrece cobertura en Maryland, el Distrito de Columbia y el norte de Virginia, implementó un programa de hogar médico centrado en el paciente (PCMH, por sus siglas en inglés) que incluía pagos mejorados para prácticas de atención primaria, servicios financieros incentivos para que los médicos de atención primaria reduzcan los gastos y herramientas de coordinación de la atención para apoyar una mejor atención. El modelo, llamado Programa de Mejora de Costos y Atención Total, cambió los pagos a los médicos de atención primaria, aumentando las tarifas en un 12 por ciento para compensar la coordinación de atención adicional y las actividades de gestión de la población. El programa también estableció un sistema unilateral de ahorro compartido, aumentando las tarifas para el año siguiente si el gasto estaba por debajo de la meta. Por ejemplo, los ahorros realizados en 2012 aumentarían las tarifas en 2013. Los aumentos dependían de los ahorros logrados por el panel, el puntaje de calidad, el tamaño del panel y la consistencia de los ahorros a lo largo del tiempo. Los aumentos fueron sustanciales, un promedio del 45 % en 2013 (Afendulis et al. 2017). ¿Qué tan bien funcionó el programa? Eso no está claro. Afendulis y colegas (2017) concluyen que los ahorros fueron pequeños y que muchos médicos no estaban totalmente comprometidos con el programa. Cuéllar y colegas (2016) informan ahorros de casi el 3 por ciento en 2013, impulsados en gran medida por reducciones en el uso de hospitales y departamentos de emergencia. Concluyen que “un modelo de PCMH que no requiere prácticas para realizar inversiones en infraestructura y que premia el ahorro de costos puede reducir el gasto y la utilización” (Cuellar et al. 2016, 1382). Las diferencias parecen estar impulsadas por decisiones analíticas sobre si analizar el uso de los servicios por parte de los pacientes que cambiaron a las prácticas de PCMH durante los primeros tres años (Afendulis et al. 2017). Las diferentes interpretaciones pueden no importar. En septiembre de 2017, CareFirst emitió un comunicado de prensa elogiando “una desaceleración histórica del crecimiento general de los costos médicos” (CareFirst BlueCross BlueShield 2017). En 2016, los miembros de CareFirst que vieron a proveedores de PCMH tuvieron tasas de admisión hospitalaria que fueron un 10,4 % más bajas y tasas de readmisión que fueron un 34,7 % más bajas que las de los pacientes que recibieron atención de otros proveedores. ¿Qué cambió? En primer lugar, los PCMH se habían convertido en un enfoque mucho más común para la atención primaria en 2016. En segundo lugar, en 2014 CareFirst obtuvo una subvención de Medicare para extender el programa para cubrir a los beneficiarios de Medicare. Este cambio aumentó sus efectos clínicos y económicos. Caso 13.2 (continuación) Lee.indd 211 2/1/19 3:15 p. m. Lee, R. (2019). Economía para gerentes de atención médica, cuarta edición. Obtenido de http://ebookcentral.proquest.com Creado a partir de rutgers-ebooks el 2020-07-01 04:26:28. Copyright © 2019. Prensa de la Administración de Salud. Reservados todos los derechos. 212 Economía para administradores de atención médica La subvención también permitió a CareFirst capacitar al personal en las prácticas de PCMH y contratar coordinadores de atención, enfermeras administradoras de casos, consultores, administradores de farmacia, especialistas en vías clínicas y analistas. En tercer lugar, el cambio organizativo lleva tiempo y habían transcurrido tres años más. Bleser y colegas (2014) argumentan que convertirse en un PCMH efectivo requiere tres cosas: 1. un fuerte deseo de cambio y una creencia en la necesidad de cambio, 2. capacidad para llevar a cabo mejoras en el desempeño, y 3. comprensión detallada de los mejores y actuales practicar protocolos clínicos. No está claro que estos elementos estuvieran presentes durante los primeros años del Programa de Mejoramiento de Costos y Cuidado Total. Afendulis y colegas (2017) informan que los médicos del programa se mostraron receptivos a realizar mejoras en la calidad, pero estaban menos interesados en las reducciones de costos. Además, la mayoría no estaba familiarizada ni interesada en los incentivos de ahorro compartido.

Preguntas de discusión

• ¿Por qué los médicos no estarían interesados en las reducciones de costos?

• ¿Cómo debería haberse enmarcado el programa para alinear los objetivos de CareFirst y los médicos?

• ¿Cómo cambió los incentivos incluir a los beneficiarios de Medicare?

• La subvención de Medicare agregó infraestructura al programa. ¿Era eso importante?