Pregunta: MANEJO DE RECLAMACIONES DE SEGURO DE INCAPACIDAD EN INSUREIT Guión Consideramos el siguiente proceso comercial para manejar reclamaciones de seguro por discapacidad1 en una compañía de seguros InsureIT. El proceso comienza cuando un cliente presenta un reclamo por discapacidad. Para ello, el cliente rellena un formulario que incluye un cuestionario de dos

MANEJO DE RECLAMACIONES DE SEGURO DE INCAPACIDAD EN INSUREIT

Guión

Consideramos el siguiente proceso comercial para manejar reclamaciones de seguro por discapacidad1 en una compañía de seguros InsureIT.

El proceso comienza cuando un cliente presenta un reclamo por discapacidad. Para ello, el cliente rellena un formulario que incluye un cuestionario de dos páginas que describe la discapacidad. El cliente puede presentar el formulario físicamente en una de las sucursales de InsureIT, por correo postal, fax o simplemente vía correo electrónico (documento firmado digitalmente).

Cuando se recibe un reclamo, un oficial de reclamos junior primero ingresa los detalles del reclamo en el sistema de información del seguro. La entrada de datos suele tardar 10 minutos. El mismo oficial de reclamos junior realiza una verificación básica para garantizar que la póliza de seguro del cliente sea válida y que el tipo de reclamo esté cubierto por la póliza de seguro. Esta verificación dura unos cinco minutos. Es raro que la reclamación sea rechazada en esta fase (sólo ocurre en el 2% de los casos). En caso de rechazo, se envía una notificación automática al cliente explicando el motivo del rechazo. De lo contrario, el reclamo se marca como “elegible” y avanza en el proceso.

A continuación, el reclamo se traslada a un funcionario superior de reclamos, quien primero lo examina para determinar si implica un derecho a beneficios a corto o largo plazo. Un derecho a prestaciones a corto plazo significa que es probable que el estado de salud comunicado dure menos de tres meses. De lo contrario, se clasifica como un reclamo a largo plazo. El encargado superior de la gestión de reclamaciones tarda unos cinco minutos en clasificar la reclamación.

En el caso de prestaciones por incapacidad a corto plazo, el gestor senior de reclamaciones puede realizar la evaluación de la reclamación sin necesidad de documentación adicional. Esta evaluación de reclamaciones lleva una media de 20 minutos. Una vez que se toma una decisión, el gestor senior de reclamaciones registra el derecho en el sistema de información del seguro e informa al cliente del resultado por correo electrónico o correo postal. Este último paso de registro y notificación tarda una media de 10 minutos.

Sin embargo, en el caso de reclamaciones de invalidez de larga duración (más de tres meses), el gestor de reclamaciones superior exige un informe médico completo para evaluar los derechos a prestaciones.

Los gestores de reclamaciones de alto nivel perciben que estos informes médicos son esenciales para evaluar las reclamaciones con precisión y evitar fraudes. Una vez que el gestor de reclamaciones senior haya recibido el informe médico, podrá evaluar los beneficios en una media de aproximadamente una hora. Luego, el gestor senior de reclamaciones envía una carta de respuesta al cliente (por correo electrónico y postal) para notificarle su derecho mensual y las condiciones de este derecho (por ejemplo, cuándo se suspenderá el derecho o cuándo debe renovarse). . El derecho se registra en el sistema de información del seguro.

Posteriormente, un responsable de finanzas activa manualmente el primer pago del derecho y programa el derecho mensual para los meses siguientes. El responsable de finanzas tarda, en promedio, 10 minutos en gestionar un derecho. El noventa y cinco por ciento de las reclamaciones (tanto a corto como a largo plazo) que se someten a una evaluación por parte de un gestor de reclamaciones senior dan lugar a un pago.

Cuando se requiere un informe médico, un manejador de reclamos junior se comunica con el cliente (por teléfono o correo electrónico) para notificarle que su reclamo está siendo evaluado y pedirle que envíe un formulario firmado autorizando a InsureIT a solicitar informes médicos de su proveedor de salud (hospital o clínica). Los proveedores de salud no emitirán un informe médico a una compañía de seguros a menos que el cliente haya firmado dicha autorización. Un gestor de reclamaciones junior dedica, en promedio, 10 minutos a realizar la solicitud de autorización al cliente.

Los clientes deben proporcionar el formulario de autorización no más de 14 días después de que se les solicite hacerlo. Si no se recibe la autorización dentro de este plazo, se tendrá por desistida la reclamación. Por lo general, se necesitan unos cuatro días para obtener la autorización del cliente.

Una vez recibida la autorización, el gestor de siniestros junior envía (por correo) una solicitud de informes médicos al proveedor de salud junto con la carta de autorización del asegurador. Este último paso lleva una media de 10 minutos. Los hospitales responden a InsureIT por correo postal o, en algunos casos, por correo electrónico. En promedio, InsureIT tarda unos 15 días hábiles en obtener los informes médicos del proveedor de atención médica (incluidos 4 días hábiles necesarios para el correo postal de ida y vuelta). Sin embargo, este promedio esconde muchas variaciones. Algunos proveedores de salud son muy cooperativos y responden dentro de un par de días hábiles después de recibir la solicitud. Otros, sin embargo, pueden tardar hasta 30 días hábiles en responder.

Como resultado, el tiempo promedio entre la presentación de un reclamo y la toma de una decisión es de 3 días hábiles en el caso de reclamos de incapacidad a corto plazo, y de 22 días hábiles para reclamos de incapacidad a largo plazo.

Naturalmente, tiempos de espera tan largos provocan ansiedad en los clientes. En el caso de reclamaciones por incapacidad a largo plazo, un cliente, en promedio, llamaría o enviaría una consulta por correo electrónico dos veces, mientras se procesa la reclamación por incapacidad. Estas consultas son respondidas por el gestor de reclamaciones junior y cada consulta tarda unos 10 minutos. En aproximadamente un tercio de los casos, los tramitadores de reclamaciones junior acaban poniéndose en contacto con el proveedor de servicios sanitarios para preguntar sobre la fecha estimada para obtener un informe médico. Cada una de estas consultas a los proveedores de salud le toma 10 minutos a un manejador de reclamos junior.

La prestación total pagada por la compañía de seguros por una invalidez de corta duración es de 5.000 EUR (normalmente repartidos en 2 o 3 meses). En caso de invalidez de larga duración, esta cantidad es de 20.000 EUR, pero algunas reclamaciones pueden costar hasta 40.000 EUR a la compañía de seguros.

En caso de incapacidad de larga duración, la duración de la prestación (número de meses) no se puede determinar de antemano en el momento de presentar la reclamación. En estos casos, el beneficio se otorga por un período de 3 meses y el caso es revisado por un oficial superior de reclamos cada 3 meses para determinar si el beneficio debe extenderse. La mitad de las renovaciones de beneficios se realizan después de una simple verificación, que lleva 30 minutos al gestor de reclamaciones senior. Pero en la otra mitad de las renovaciones, el tramitador senior de reclamaciones exige un nuevo informe médico, lo que significa que se debe repetir todo el proceso de obtención de un informe médico (excepto que la carta de autorización firmada por el cliente durante la evaluación inicial puede ser reutilizado). Muchas veces sucede que la renovación demora demasiado y los clientes dejan de recibir su beneficio mensual temporalmente durante el proceso de renovación.

La compañía de seguros recibe 2.000 reclamaciones de invalidez al año, de las cuales el 20% son por invalidez de corta duración y el 80% por invalidez de larga duración.

La empresa emplea a dos gestores de reclamaciones junior a tiempo completo y dos gestores de reclamaciones senior a tiempo completo dedicados al seguro de invalidez.

El desempeño de las compañías de seguros a menudo se mide en términos del llamado índice combinado, que es la suma de los pagos de reclamaciones más los gastos operativos (por año), dividida por la suma de las primas de seguro pagadas por los clientes (por año). La unidad de seguro de invalidez de InsureIT tiene un índice combinado del 97%. Como cualquier otra compañía de seguros, InsureIT percibe ingresos por inversiones del capital que retiene.

El departamento de ventas de InsureIT estima que los retrasos extremos en la tramitación de reclamaciones de invalidez le cuestan a InsureIT 50.000 euros al año en pérdidas de ventas de pólizas de seguro debido a clientes insatisfechos y la publicidad negativa resultante.

Dados los persistentes problemas para obtener informes médicos de manera oportuna, los manejadores de reclamos han tratado de negociar con varios proveedores de salud un enfoque más rápido para obtener informes médicos. Un puñado de proveedores de salud (los más cooperativos) están dispuestos a aceptar solicitudes de informes médicos por correo electrónico para ahorrar entre 2 y 3 días hábiles. Sin embargo, la mayoría de los proveedores de salud no ven ningún incentivo para dedicar más recursos a la emisión de informes médicos para las compañías de seguros. Perciben que sus clientes son los pacientes. El proceso de emisión de informes médicos a las aseguradoras es secundario para ellas.

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Tareas

Tarea 4: Calcule la eficiencia del tiempo de ciclo del proceso tal como está que preparó en la Tarea 1. Puede asumir una semana laboral de 40 horas. En caso de que falte información, puede hacer suposiciones sobre la información faltante (por ejemplo, asumir un tiempo de procesamiento determinado para una tarea). En este caso, debe exponer explícitamente sus suposiciones.

Tarea 5: Describe los cambios que tu equipo sugiere realizar en el proceso "tal cual". Para cada cambio propuesto, debe explicar por qué sugiere ese cambio y qué problemas ayudaría a resolver.

Tarea 6: Modelar el proceso “to be” anterior en BPMN utilizando Bizagi.

Tarea 7: Utilizar el análisis del tiempo del ciclo para evaluar los beneficios que se obtendrán de los cambios propuestos.