Pregunta: ESTUDIO DE CASO: Una organización de mantenimiento de la salud (HMO) es un tipo de proveedor de seguro médico que brinda a sus clientes un servicio médico con todo incluido por una tarifa mensual fija. Por ejemplo, muchos profesores universitarios están asegurados por HIP Prime HMO de Emblem Health. Para asegurar los servicios, las HMO contratan a médicos y

ESTUDIO DE CASO: Una organización de mantenimiento de la salud (HMO) es un tipo de proveedor de seguro médico que brinda a sus clientes un servicio médico con todo incluido por una tarifa mensual fija. Por ejemplo, muchos profesores universitarios están asegurados por HIP Prime HMO de Emblem Health. Para asegurar los servicios, las HMO contratan a médicos y hospitales que brindan sus servicios mediante el pago de una tarifa por servicio. Cuando los miembros de una HMO reciben un servicio médico, el médico u hospital que lo proporciona presenta un reclamo a la HMO para obtener un reembolso. Acme Finance es un proveedor de servicios para las HMO que, por una pequeña tarifa, externalizan toda la operación de procesamiento de reclamos a Acme.

El reclamo médico más común que procesa Acme es el llamado "reclamo del médico". La tramitación de un siniestro médico consta de las siguientes operaciones.

1. Las reclamaciones facturadas por los médicos llegan por correo y son abiertas por el empleado de la sala de correo y tienen un sello de fecha. Luego se colocan en un contenedor de entrada de datos.

2. Los empleados de ingreso de datos ingresan las solicitudes con sello de fecha (primero en entrar, primero en salir) en el sistema de procesamiento de reclamos de Acme. Los empleados de ingreso de datos deben verificar que los reclamos tengan el formato adecuado y que los campos de datos estén completos antes de ingresar reclamos en el sistema. Si un reclamo no es legible, no está completo o no tiene el formato correcto, debe enviarse de vuelta al médico para que lo vuelva a enviar. Una vez ingresados, los reclamos se almacenan en un inventario de procesamiento llamado "reclamaciones suspendidas".

3. Los reclamos se asignan a un procesador de reclamos para un procesamiento inicial.

4. Los reclamos procesados son transferidos por el sistema a un supervisor de reclamos para su inspección y posibles modificaciones.

5. Las reclamaciones se devuelven a sus procesadores de reclamaciones originales, quienes completan la transacción y dan instrucciones a las cuentas por pagar para su liquidación.

Los recursos necesarios para cada operación y los contenidos de trabajo correspondientes se enumeran en la siguiente tabla

Pregunta: Dibuje un diagrama de flujo del proceso y calcule la capacidad teórica numérica de cada grupo de recursos en este proceso. Reporte su respuesta usando las unidades "reclamaciones por hora" y muestre los cálculos apropiados.