Pregunta: Estudio de caso Linda Shaw es una mujer de 56 años que fue llevada al hospital por EMS el 23 de diciembre de 2019. Se presentó en el departamento de emergencias con quejas de dificultad para respirar. Ha tenido tos productiva durante 3 días con fiebre. Es ingresada en el hospital con neumonía y septicemia. Tiene antecedentes de celulitis, deficiencia de

Estudio de caso Linda Shaw es una mujer de 56 años que fue llevada al hospital por EMS el 23 de diciembre de 2019. Se presentó en el departamento de emergencias con quejas de dificultad para respirar. Ha tenido tos productiva durante 3 días con fiebre. Es ingresada en el hospital con neumonía y septicemia. Tiene antecedentes de celulitis, deficiencia de hierro, colesterol alto e hipertensión. Es alérgica a la penicilina y la vancomicina. Está tomando ramipril 10 mg al día, atorvastatina 20 mg al día y reposición de hierro al día. Desde su llegada al hospital ha recibido ceftriaxona IV 1 g cada 24 horas. Lleva 2 días ingresada en la unidad de medicina en la que estás trabajando. Tras su evaluación de la paciente, nota que le falta el aire durante la entrevista. No puede pronunciar más de dos palabras antes de tener que dejar de hablar y descansar. Ella está en oxígeno de pared a 2L a través de cánulas nasales. Utiliza su estetoscopio para auscultar su pecho y nota la disminución de los sonidos respiratorios en el LLL. Sabe que tiene neumonía en el lado izquierdo. Le pide que se siente en la cama y nota que le falta cada vez más el aire con la movilización en la cama. Su frecuencia respiratoria es de 24/min con evidencia de uso de músculos accesorios (respiración abdominal). Usted evalúa que su saturación de oxígeno es del 92% con 2 litros de oxígeno a través de cánulas nasales. Cuando se le pregunta si tiene algún dolor, la paciente dice “Tengo una sensación de pesadez en el pecho”. Le preguntas qué hace que este dolor empeore, Linda dice: "El dolor es peor cuando estoy tosiendo". Le preguntas a Linda cuándo notó el dolor por primera vez, "Hoy noté el dolor por primera vez a las 5 am". Linda menciona que el dolor en su pecho parece trasladarse a su garganta. Le pides a Linda que describa el dolor en su garganta, “es un dolor punzante”. Linda afirma que desde que cambió de posición en la cama siente menos dolor. Linda afirma: "Antes de que me pidieras que me subiera a la cama, mi dolor era 7/10, pero desde que me moví ahora es 2/10 y la mayor parte de mi garganta ha desaparecido". Usted evalúa que la frecuencia cardíaca de Linda es elevada (99 latidos/min). Auscultas su pulso apical para que coincida con ese hallazgo. Notas que su pulso es regular. Usted evalúa su presión arterial en 111/80. Compara eso con la presión arterial que la enfermera anterior había obtenido durante la noche. Su presión durante la noche fue 118/79. Reconoce que su presión arterial es más baja de lo normal y le pregunta si está mareada o aturdida, ella le responde que no. Linda está alerta y orientada y responde a las preguntas adecuadamente sin evidencia de confusión. Tras la evaluación, observa que sus pupilas son iguales y reactivas bilateralmente. Linda le explica que se siente “indispuesta y cansada”. Expresa frustración por su incapacidad para dormir debido al ruido en el pasillo por la noche. Ella le dice que escuchó a las enfermeras hablar toda la noche sobre hornear galletas navideñas y eso la entristeció porque es posible que no esté en casa para Navidad. Mientras Linda te habla de su incapacidad para dormir, notas que su saturación de oxígeno sigue siendo del 92 % a pesar de su evidente dificultad para respirar al hablar. Además, mientras ella te habla, observas el tono de su piel y notas un color de piel normal y una temperatura de piel normal. Tiene sangre seca en el lugar de la vía intravenosa y el vendaje no está intacto. Usted evalúa que su temperatura es elevada a 39 grados centígrados. Linda también le expresa su frustración por estar estreñida: “Creo que necesito algunas hojuelas de salvado. No he defecado en 2 días”. Su abdomen parece distendido. Palpa los cuatro cuadrantes abdominales y nota que están blandos y parecen no estar sensibles. Ausculta los ruidos intestinales y nota que están activos en todos los cuadrantes. Le preguntas a Linda si está expulsando gases, "apuesto a que" responde ella. Ella le dice que antes de venir al hospital pesaba 135 libras y que cree que ha perdido peso. Le preguntas por qué piensa esto: “No he comido bien desde que llegué a este hospital. No tengo apetito y parece que cuesta mucho comer”. Parece que mueve las piernas en la cama con frecuencia mientras la entrevistas. Le preguntas a Linda: “¿Tienes dolor en las piernas?”. Linda explica que no tiene dolor sino que quiere seguir moviéndolos para no “endurecerse”. Linda continúa explicando que ha tenido dolor y rigidez matutina todas las mañanas durante los últimos años y que su médico de cabecera está investigando la artritis. Ella niega necesitar ayudas para la movilidad en la actualidad y niega tener antecedentes de caídas. Observa que Linda tiene un catéter de Foley in situ. Hay 400 cc de orina de color pajizo en la bolsa de recolección de foley. Usted le pregunta por qué tiene un catéter puesto. Linda dice: “las enfermeras pusieron este catéter mientras yo estaba en el departamento de emergencias, necesitaban una muestra de orina. La verdad es que me gustaría que se me sacara para intentar orinar sola”. Antes de terminar la entrevista, le entregas a Linda su bolsa de cosméticos que ella solicitó. Ella llora y dice: “No tengo muchas ganas de maquillarme. Temo que nunca mejoraré. Parece que me estoy consumiendo en esta cama. Estoy solo con dos hijos en la universidad, así que todo lo que puedo pensar es en quién va a trabajar para pagar lo que necesitan. ¡Necesito salir de aquí!". VALORES DE LABORATORIO Y PRUEBAS DE DIAGNÓSTICO PARA EL ESTUDIO DE CASO #2 Puede usar los valores a continuación para agregar al estudio de caso proporcionado. Si ya ha desarrollado el estudio de caso utilizando sus propios valores de laboratorio, también es aceptable. La idea es explorar los datos y aprender a recopilarlos en un formato integral junto con la identificación del problema prioritario de enfermería. WBC-16.2 Hgb-123 Plt-361 Na+-134 k-3.3 Cr-69 Glucose-6.2 CXR muestra consolidación en el pulmón inferior izquierdo.

1-Diagnóstico médico (resumen de la enfermedad y la causa)