Pregunta: En nuestro sistema CPOE, se generó una orden de medicación para warfarina 7 mg por día. Mediante un mensaje de interfaz HL7, la orden de medicación se comunicó a un sistema de farmacia externo. Como no había ningún producto dispensable de warfarina 7 mg, el farmacéutico convirtió la orden en productos dispensables, un comprimido de 5 mg y un comprimido de 2

• En nuestro sistema CPOE, se generó una orden de medicación para warfarina 7 mg por día. Mediante un mensaje de interfaz HL7, la orden de medicación se comunicó a un sistema de farmacia externo. Como no había ningún producto dispensable de warfarina 7 mg, el farmacéutico convirtió la orden en productos dispensables, un comprimido de 5 mg y un comprimido de 2 mg. Varios días después, los médicos observaron que los resultados de laboratorio de anticoagulación (INR) del paciente estaban en niveles de pánico, pero no había habido ningún evento originario fácilmente identificable. Se revisaron los medicamentos anticoagulantes y los médicos se sorprendieron por la dosis de warfarina: era mucho más alta que la ordenada originalmente. Los médicos ordenaron una dosis de warfarina 7 mg por día, pero tanto la orden como el eMAR indicaban una dosis de warfarina 14 mg. Tras la revisión del registro de auditoría, el proveedor ingresó warfarina 7 mg, pero después de la verificación de la farmacia, la orden se modificó a warfarina 14 mg. El primer paso fue implementar una solución inmediata, que consistía en interrumpir el pedido y volver a ingresar el pedido de medicamentos de forma diferente. Debido a que la dosis del medicamento requería que se dispensaran dos productos separados (warfarina 2 mg y 5 mg), el pedido se volvió a ingresar correctamente como dos pedidos de medicamentos separados.

Lea el siguiente estudio de caso. Luego, responda las siguientes preguntas en un mínimo de 200 palabras. Las respuestas deben ser lógicas y sustanciales.

• ¿Cuáles son algunas lecciones aprendidas?
• ¿Qué se podría haber hecho para evitar que esto ocurriera?