Pregunta: El 7 de diciembre de 2000, la oficina de la Administración de Salud y Seguridad Ocupacional de Cincinnati (OSHA) escuchó a través de los medios y los informes policiales que hubo dos muertes en un asilo de ancianos en Ohio. OSHA determinó que la Administración de Drogas y Alimentos (FDA) debería asumir un papel de liderazgo en la realización de una

El 7 de diciembre de 2000, la oficina de la Administración de Salud y Seguridad Ocupacional de Cincinnati (OSHA) escuchó a través de los medios y los informes policiales que hubo dos muertes en un asilo de ancianos en Ohio. OSHA determinó que la Administración de Drogas y Alimentos (FDA) debería asumir un papel de liderazgo en la realización de una investigación. Debido a que el hogar de ancianos tenía muchos residentes que tenían sistemas respiratorios enfermizos, el hogar de ancianos pedía y recibía de forma rutinaria tanques que contenían oxígeno puro. Durante una entrega, el proveedor entregó por error un tanque de nitrógeno puro además de los tres tanques de oxígeno puro que se habían pedido. El tanque de nitrógeno tenía una etiqueta de oxígeno y nitrógeno. Un empleado del hogar de ancianos conectó el tanque de nitrógeno al sistema de suministro de oxígeno del hogar de ancianos. Este evento provocó la muerte de dos residentes de hogares de ancianos y otros tres residentes de hogares de ancianos fueron admitidos en hospitales en estado crítico. En el mes siguiente, dos de estos tres residentes adicionales también murieron, lo que elevó el número total de muertos a cuatro. (Basado en accidente #837914 www.osha.gov)

Explique cómo se podría haber aplicado el modelo de Cultura de Seguridad para reducir el riesgo en este escenario.

Explique las acciones que podrían haberse tomado para gestionar el riesgo aplicando cada uno de los cinco principios generales utilizados en el modelo de Cultura de Seguridad a este escenario.